Questionário Pré Consulta Dermatologia e Nutrologia

Nome (obrigatório)

Data de Nascimento (obrigatório)

Endereço (obrigatório)

CEP (obrigatório)

Bairro (obrigatório)

Estado (obrigatório)

Cidade (obrigatório)

Telefone (obrigatório)

RG (obrigatório)

CPF (obrigatório)

e-mail (obrigatório)

Convênio Médico

Perfil Instagram

Profissão

Indicação

Qual é o seu objetivo?

Quais são suas queixas?

Qual região do corpo que mais incomoda?

Já fez algum tipo tratamento médico ou estético?

Não

Sim

Já fez algum tipo tratamento médico ou estético? Qual?

Já fez algum tipo tratamento médico ou estético? Gostou

Não

Sim

Como classificaria seu Nível de Ansiedade?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Apetite?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Disposição/Energia?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Libido?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Produtividade no trabalho?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Concentração?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Memória?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Sonolência após as refeições?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Aderência a tratamentos complementares para realizar em casa?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

Como classificaria seu Nível de Tolerância à injeção?

☹️Alto

😊Baixo

😯Muito Alto

😐Regular

É fumante?

Não

Sim

Possui alergia?

Não

Sim

Possui alergia? Se sim, a qual medicação?

Seu intestino funciona quantas vezes por semana?

Tem alguma doença? Históricos de doenças na família?

Não

Sim

Tem alguma doença? Históricos de doenças na família? Se sim, quais?

O que você gostaria de melhorar mais no seu rosto?

Mais atraente

Mais feminina/masculino

Mais jovem

Mais magra

Menos bravo

Menos cansado(a)

Menos flácido

Menos triste

Qual o horário acorda?

Qual o horário do café da manhã?

Qual o horário do lanche da manhã?

Qual o horário do almoço?

Qual o horário do lanche da tarde?

Qual o horário do jantar?

Qual o horário da ceia?

Qual o horário vai dormir?

Pratica Atividade Física?

Não

Sim

Se sim. É acompanhado por algum profissional de Educação física?

Não

Sim

Qual o nome ou academia?

Qual é a atividade física?

Em quais dias da semana?

Domingo

Quarta-feira

Quinta-feira

Sábado

Segunda-feira

Sexta-feira

Terça-feira

Vitaminas e suplementos: Ingere alguma vitamina? Se sim, qual?

Qual o horário da atividade física?

Ingere algum suplemento? Se sim, qual?

Ingere algum medicamento? Se sim, qual?

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